spinal

Anestesi Spinal

Anestesi spinal (anestesi lumbal, blok sub arachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesic local ke dalam ruang sub-arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5

Lokasi untuk Anestesi Spinal
Indikasi:

1. Bedah ekstremitas bawah

2. Bedah panggul

3. Tindakan sekitar rektum perineum

4. Bedah obstetric-ginekologi

5. Bedah urologi

6. Bedah abdomen bawah

7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatric biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan
Kontra indikasi absolute:

1. Pasien menolak

2. Infeksi pada tempat suntikan

3. Hipovolemia berat, syok

4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5. Tekanan intracranial meningkat

6. Fasilitas resusitasi minim

7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.
Kontra indikasi relative:

1. Infeksi sistemik

2. Infeksi sekitar tempat suntikan

3. Kelainan neurologis

4. Kelainan psikis

5. Bedah lama

6. Penyakit jantung

7. Hipovolemia ringan

8. Nyeri punggung kronik
Persiapan analgesia spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal

2. Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hb, Ht, pt, ptt
Peralatan analgesia spinal

1. Peralatan monitor: tekanan darah, pulse oximetri, EKG

2. Peralatan resusitasi

3. Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bamboo runcing, quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor,tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala,selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka,missal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol.

4. Beri anastesi local pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,23G,25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal,kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obar dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter..

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6cm.
Tinggi blok analgesia spinal

Factor yang mempengaruhi:

- Volume obat analgetik local: makin besar makin tinggi daerah analgesia

- Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia

- Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.

- Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.

- Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.

- Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.

- Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik

- Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang lebih tinggi.

- Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)

- Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.
Komplikasi anestesia spinal

Komplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed. Komplikasi berupa gangguan pada sirkulasi,respirasi dan gastrointestinal.

Komplikasi sirkulasi:

Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuscepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19mg diulang setiap 3-4menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki.

Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.

Komplikasi respirasi:

1. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi,bila fungsi paru-paru normal.

2. Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.

3. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla.

4. Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan.

Komplikasi gastrointestinal:

Nausea dan muntah karena hipotensi,hipoksia,tonus parasimpatis berlebihan,pemakaian obat narkotik,reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed,pusing kepala pasca pungsi lumbalmerupakan nyeri kepala dengan cirri khasterasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbal,dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat.
Pencegahan:

1. Pakailah jarum lumbal yang lebih halus

2. Posisi jarum lumbal dengan bevel sejajar serat duramater

3. Hidrasi adekuat,minum/infuse 3L selama 3 hari
Pengobatan:

1. Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam

2. Hidrasi adekuat

3. Hindari mengejan

4. Bila cara diatas tidak berhasil berikan epidural blood patch yakni penyuntikan darah pasien sendiri 5-10ml ke dalam ruang epidural.
Retentio urine

Fungsi kandung kencing merupakanbagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia spinal, umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf permanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.
Anastetik local untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. anastetik local dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik.

Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik local yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg (2-5ml)

2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric, dose 20-50mg(1-2ml)

3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg

4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg(1-3ml)

Penyebaran anastetik local tergantung:

1. Factor utama:

a. berat jenis anestetik local(barisitas)

b. posisi pasien

c. Dosis dan volume anestetik local

2. Factor tambahan

a. Ketinggian suntikan

b. Kecepatan suntikan/barbotase

c. Ukuran jarum

d. Keadaan fisik pasien

e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik local tergantung:

1. Jenis anestetia local

2. Besarnya dosis

3. Ada tidaknya vasokonstriktor

4. Besarnya penyebaran anestetik local
Komplikasi tindakan

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

6. Mual-muntah

7. Gangguan pendengaran

8. Blok spinal tinggi atau spinal total
Komplikasi pasca tindakan

1. Nyeri tempat suntikan

2. Nyeri punggung

3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4. Retensio urine

5. meningitis

SPINAL ANESTESI

SPINAL ANESTESI: SPINAL ANESTESI SubArachnoid Blok merupakan salah satu teknik anestesi regional dengan cara penyuntikan obat anestesi local ke dalam ruang...

Penatalaksanaan Anastesi Pada SC

 Penatalaksanaan Anastesi Pada SC: Seksio sesarea berhubungan dengan peningkatan 2 kali lipat risiko morbiditas dan mortalitas ibu dibandingkan pada persalinan vaginal.11 Kema...

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA HERNIA INGUINAL LAT...

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA HERNIA INGUINAL LAT...: PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA HERNIA INGUINAL LATERALIS INKARSERATA KARYA TULIS ILMIAH Di Ajukan untuk memenuhi Salah Satu Tug...

REGIONAL ANESTHESIA (SPINAL, EPIDURAL and CAUDAL B...

REGIONAL ANESTHESIA (SPINAL, EPIDURAL and CAUDAL B...: REGIONAL ANESTHESIA (SPINAL, EPIDURAL and CAUDAL BLOCK) MORGAN PENDAHULUAN Spinal, kaudal dan epidural pertama kali digunakan sebagai p...

Nyeri dada

NYERI DADA

Diagnosis banding
Nyeri dada pasca operasi relatif sering dijumpai. Terpisah dari pasien yang telah menjalani pembedahan toraks, sebab-sebab yang penting untuk dipikirkan adalah infark miokard, angina, emboli paru, pneumonia, pneumotoraks, dan ruptur esofagus (pada mereka yang telah menjalani dilatasi esofagus atau muntah-muntah). 50% pasien yang diberikan suxamethonium mengalami nyeri pada dada, leher dan/atau bahu.
Seperti pada praktek penyakit dalam, penyakit esofagus jinak (refluks asam atau spasme) lazim dijumpai dan sering diprovokasi oleh pembedahan abdomen. Kadang-kadang kondisi ini sukar dibedakan dari nyeri kardiak jika berdasarkan anamnesis.
Sebab-sebab yang lebih jarang dari nyeri dada – diseksi aorta, perikarditis, dan nyeri alih (referred pain) dari tulang belakang jarang ditemukan dalam praktek bedah dan hanya membutuhkan sedikit bahasan.
· Infark miokard akut (AMI) : pikirkan diagnosis ini pada setiap pasien dengan nyeri dada/rasa kencang/tertindih di bagian tengah. Ini lebih cenderung terjadi dengan riwayat IHD terdahulu atau pada kelompok risiko tinggi: diabetes, hipertensi, penyakit pembuluh darah tepi, perokok berat. Pemicu khas adalah hipotensi, hipertensi, perdarahan mayor, hipoksia dan sepsis.
· Angina : ini biasanya jelas dari anamnesis. Pasien akan memerikan nyeri yang identik dengan angina yang biasa mereka keluhkan. Pemicu adalah sama seperti pada AMI. Perbedaan angina dari AMI adalah berdasarkan EKG dan enzim-enzim jantung.
· Emboli paru (PE =pulmonary emboli) menyebabkan nyeri dada di tengah dengan dispnea dan hipotensi. Emboli yang lebih kecil menyebabkan infark paru, yang ditandai oleh nyeri pleuritik dan hemoptisis tetapi dispnea lebih ringan dan TD masih terjaga.
· Pneumonia : pneumonia pasca bedah biasanya tidak menyebabkan gambaran pneumonia lobaris klasik ( nyeri dada pleuritik yang mendadak dengan dispnea dan demam). Biasanya ada dispnea dengan demam.
· Pneumotoraks : terjadi paling sering setelah kanulasi vena sentral atau trauma toraks. Pada situasi lain lebih cenderung pada orang muda yang tinggi, kurus, asmatis dan pasien dengan emfisema. Kadang-kadang terjadi setelah prosedur abdomen atau endoskopik toraks.
· Ruptur esofagus : komplikasi yang mengancam jiwa pada pasien yang baru saja menjalani instrumentasi esofagus, khususnya dilatasi dari suatu striktura, atau mereka yang sudah muntah-muntah hebat. Nyeri khas lebih buruk ketika menelan. Ruptur esofagus sering diikuti oleh udara yang teraba di leher atau mediastinum pada x-foto toraks.
· Esofagitis dan spasme esofagus: masalah-masalah ini lebih sering dijumpai pada pasca operasi pada pasien yang sudah ada riwayat penyakit ini. Penyakit baru lebih sukar didiagnosis dan mungkin IHD perlu disingkirkan terlebih dulu.
· Diseksi aorta: dapat terjadi kebetulan pada siatuasi perioperatif, mungkin dicetuskan oleh hipertensi berat. Ciri-cirinya dalah nyeri dada berat yang tidak mereda, menjalar ke punggung, tidak membaik dengan opioid, tanpa ada bukti infark miokard akut. Manajemennya berada di luar lingkup buku ini.
· Perikarditis : biasa dijumpai setelah kardiotomi. Namun biasanya jarang pada pasien bedah.

Prioritas dini
· Nilai dan kelola ABC.
· Berikan O2 pada kecepatan tinggi melalui masker wajah jika pasien tidak bernapas atau mengalami sesak hebat. Periksa saturasi O2 dengan pulse oximetry.
· Cek sirkulasi.
· Akses vena. Jika pasien hipotensi dan tidak ada tanda-tanda edema paru, berikan infus cepat (NaCl 0,9%, gelatin, starch) seperti disebut pada bab hipotensi. Periksa tanda-tanda perdarahan operasi.
· Cek masuknya udara pada kedua sisi: jika didiagnosis tension pneumohotrax, lakukan dekompresi sebagaimana diuraikan pada Bab 37.
· Sambungkan pasien ke monitor EKG.
· Minta EKG 12-sadapan. Jangan mengandalkan pada monitor untuk diagnosis akurat.
· Pesan X-foto toraks.
· Setelah manajemen awal, luangkan waktu untuk anamnesis dan periksa pasien dengan seksama.

Anamnesis
Mencakup riwayat penyakit dahulu dan faktor-faktor risiko. Jika ada distres, pasien mungkin tidak bisa memberikan riwayat yang koheren. Apakah pasien mengalami nyeri serupa sebelumnya, apakah diselidiki dan apa yang terjadi? Periksa informasi yang dicatat di bagian pendaftaran.
Biasanya nyeri kardiak bisa dibedakan dari nyeri pleuritik dan esofagus berdasarkan gambaran klinik. Walaupun demikian, setelah operasi banyak pasien memperlihatkan gejala tidak khas dan penyelidikan lanjut sering diperlukan. Tanyakan secara spesifik gejala-gejala penyerta (dispnea, hemoptisis, muntah-muntah), faktor-faktor eksaserbasi dan pereda. Urutan kejadian yang tepat yang memicu nyeri dada bisa didapat dari perawat atau dari penelusuran kartu observasi.

Pemeriksaan fisik
Nilai sirkulasi (nadi, TD, pefusi tepi, JVP), cak bising jantung baru (khas pada infark miokard yang mempengaruhi katup mitral), dan cari tanda-tanda fisik dalam dada. X-foto toraks akan membantu menegakkan diagnosis pada banyak pasien. Walaupun demikian, foto toraks pasca operasi sering abnormal, sehingga bisa mengacaukan gambaran klinik.

Pemeriksaan penunjang
· EKG 12-sadapan: diagnostik untuk AMI pada 50% kasus pada onset. Bisa normal pada angina jika nyeri telah mereda. EKG normal selama nyeri dada hebat membantah adanya angina. Depresi ST mencolok selama angina mengindikasikan AMI yang mungkin mengancam. Aritmia dapat mencetuskan angina.
· Gas darah arteri: kombinasi nyeri dada sentral, x-foto toraks bersih, dan hipoksia akut lebih diagnostik untuk emboli paru pada pasien pasca bedah.
· X-foto toraks membantu diagnosis ruptur esofagus, pneumonia, pneumotoraks. Edema paru yang mungkin tidak terbukti secara klinik mungkin terlihat dengan x-foto toraks.
· Hb : perdarahan/hemodilusi bisa merupakan pemicu untuk angina atau MI.
· Uji saring lengkap untuk sepsis jika pireksia. Sepsis pada setiap tempat dapat mencetuskan angina atau MI pada pasien dengan IHD yang melandasi.
· Pengukuran enzim jantung serial : diagnosis retrospektif dari AMI bisa didasarkan atas enzIm-emzim jantung, dengan riwayat nyeri dada dan perubahan gelombang ST/T pada EKG. CK dapat meninggi pada pasca bedah karena kerusakan otot: ukur fraksi MB.

Infark miokard (MI)
Diagnosis
Ditegakkan hanya pada EKG dan perubahan enzim jantung. Perkembangan blok cabang berkas kiri pada EKG yang menyertai nyeri kardiak memiliki makna diagnostik sama seperti tampilan gelombang Q.

Manajemen
· Nyeri: atasi nyeri dengan morfin atau diamorfin iv dalam dosis yang bisa dinaikkan setiap 2,5 mg
· Aspirin: berikan aspirin 300 mg po atau nasogastrik (atau dengan supositoria jika tidak bisa oral.
· CCU: pindahkan pasien ke CCU atau ICU untuk pemantauan irama.
· Faktor pemicu: atasi setiap faktor yang mungkin telah mencetuskan infark: perdarahan, hipotensi, hipoksia, sepsis.
· Trombolisis dikontraindikasikan dalam 4-5 hari setelah pembedahan mayor. Pada bedah saraf lebih lama. Trombolisis pada pasien pasca bedah harus diberikan dengan persetujuan dokter bedah senior.
· Heparin umumnya aman pada pasca bedah dan bisa diberikan jika trombolisis dikontraindikasikan.
· Elektrolit : cek Mg2+, Ca2+ dan K+. Kelainan-kelainan elektrolit ini biasa didapatkan setelah operasi, dan merupakan predisposisi untuk aritmia.
· Nitrat : atasi nyeri yang berlanjut dengan nitrat iv.
· Rujukan ke ahli panyakit dalam: tim penyakit dalam harus mengambil alih masalah jantung. Jika pasien dirawat di bangsal bedah, beritahu spesialis jantung sehingga pasien bisa dirujuk untuk rehabilitasi jantung dan penyelidikan lanjut sesuai kebutuhan.
· Arteriografi koroner dengan stenting pembuluh darah yang tersumbat mungkin bisa dikerjakan di rumah sakit spesialis.

Angina
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan AMI telah disingkirkan, dan mungkin perubahan EKG selama nyeri.
Penyelidikan lanjut seperti treadmill testing dan arteriografi koroner umumnya tidak sesuai pada pasca bedah dini, namun angina tak-stabil dengan depresi ST yang mencolok dapat memberi firasat akan terjadi infark miokard, dan pasien-pasien ini mungkin membutuhkan arteriografi koroner selama masuk RS dengan indikasi operasi.

Manajemen
· Nitrat: jika nitrat sublingual tidak segera meredakan nyeri, mulai pemberian infus nitrat: isosorbid dinitrat 0,1% ( 1 mg/ml) harus diinfus dengan kecepatan awal 2 mg/jam, dan ditingkatkan secara progresif jika nyeri menetap. TD harus dipantau setiap 30 menit selama infus nitrat: kurangi dosis jika TD sistolik turun di bawah 100 mmHg. Mungkin ini harus dilakukan di bangsal bedah normal tetapi lebih aman jika pasien dipindah ke CCU/HDU/ICU.
· Opioid: atasi nyeri dengan morfin atau diamorfin iv dalam dosis yang ditingkatkan setiap 2,5 mg jika tidak mereda dengan nitrat.
· Aspirin: beri aspirin 300 mg po atau nasogastrik (atau dengan supositoria jika tidak bisa oral)
· Faktor pemicu: atasi setiap faktor yang mungkin telah mencetuskan angina: perdarahan, hipotensi, hipoksia, sepsis.
· Rujuk ke spesialis penyakit dalam

Emboli paru (PE)
Diagnosis
· Hipoksia: PE adalah penyebab paling mungkin dari hipoksia akut dengan x-foto toraks bersih pada pasien pasca bedah. Obstruksi jalan napas (asma atau emfisema) harus disingkirkan.
· EKG: inversi gelombang T lebih sering daripada pola ‘S1-Q3-T3’ . Biasa ada takikardia.
· X-foto toraks. Perubahan-perubahan kecil –efusi pleura kecil, atelektasis lazim didapat.
· Scan paru: PE minor lebih sukar didiagnosis. Scan isotop paru mungkin membantu, tetapi kecuali hasilnya normal scan isotop tidak bisa menyingkirkan keberadaan PE.
· Spiral CT : ini adalah test diagnostik terbaik untuk PE tetapi belum tersedia secara luas. Ini merupakan CT scan toraks yang bisa memvisualisasikan arteri pulmonalis lebih akurat dan lebih cepat daripada angiogram pulmonalis.
· Arteriografi pulmonalis: ini masih merupakan tes ‘standar emas’ untuk PE, namun memakan waktu dan merepotkan. Arteriografi pulmonalis jarang dibutuhkan pada pasien bedah.
· Pada banyak pasien, diagnosis PE ditegakkan dengan dasar probabilitas: risiko yang berkaitan dengan pembedahan, skenario klinik dan scan paru yang konsisten dengan diagnosis.

Manajemen
· O2 : berikan O2 aliran tinggi dengan masker. Pantau pulse oximetry.
· Cairan: awali resusitasi cairan seperti untuk pasien hipotensi jika TD rendah. Tekanan vena yang meninggi adalah khas PE mayor dan pada situasi ini tidak menunjukkan kelebihan cairan. Diuretik berbahaya.
· Antikoagulasi : awali heparin dan warfarin sesudahnya seperti untuk DVT (trombosis vena dalam). INR target adalah sama.
· Trombolisis bisa dipertimbangkan pada pasien yang tak stabil, namun risiko perdarahan mayor setelah pembedahan dapat menyingkirkannya kecuali pada keadaan khusus.
· Caval filter: Kadang-kadang antikoagulasi dikontraindikasi-kan pada pasien bedah. Jika pasien demikian terbukti memiliki tromboemboli, suatu filter sementara atau permanen dapat dimasukkan melalui kulit ke dalam vena cava inferior.
· Embolektomi emergensi: bisa dilakukan (jarang) untuk PE yang mengancam jiwa

Pneumonia
Diagnosis
Biasanya ditegakkan dengan x-foto toraks. Demam dan sputum purulen biasanya ada. Dapat dijumpai nyeri pleuritik. Hasil lab menunjukkan infeksi (WCC, CRP) akan meninggi.

Manajemen
Rujuk ke Bab 41.

Pneumotoraks
Nyeri dada (+ dispnea) pada pasien bedah dapat disebabkan oleh pneumotoraks spontan. Lebih sering pneumotoraks pada pasien bedah disebabkan trauma atau iatrogenik. X-foto toraks biasanya bersifat diagnostik, namun pneumotoraks kecil bisa luput kecuali jika diambil foto ketika ekspirasi. Manajemen dibahas pada Bab 41.

Ruptur esofagus
Diagnosis
Ditegakkan dengan x-foto toraks dan riwayat yang khas. X-foto toraks akan memperlihatkan cairan bersama gas. Udara sering terlihat di mediastinum dan jaringan leher. Bubur barium bersifat diagnostik.

Manajemen
· Puasakan pasien (nil-by mouth).
· Akses iv dan resusitasi cairan
· Antibiotik: gentamisin 3-5 mg/kg iv (dosis tunggal) plus metronidazol 500 mg iv setiap 8 jam plus cefotaxime 1 g iv setiap 8 jam.
· Pembedahan : manajemen bersama ahli endoskopi untuk dilatasi. Hindari pemasangan pipa nasogastrik.

Esofagitis dan spasme esofagus

Diagnosis
· Anamnesis: biasanya nyeri serupa dengan yang dialami sebelumnya
· Singkirkan sebab kardiak jika ragu.
· Ex juvantibus dengan antasid dikenal dan aman
· Dapat diperberat oleh AINS.

Manajemen
· Supresi asam : biasanya terbaik dengan penghambat pompa proton (misal lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg). Jika puasa, pantoprazol 40 mg iv (lambat) atau ranitidin 50 mg tds iv.
· Prokinetik : metoklopramid atau cisapride (hindari bersama eritromisin) keduanya berguna.

Bacaan lanjut
Goldhaber SZ (1998). Pulmonary embolism. New England Journal of Medicine 339:93-104.

Cardiac Arrest

NTI JANTUNG (CARDIAC ARREST)

Henti jantung terjadi bila pasien tiba-tiba pingsan dan tidak ada curah jantung. Akses cepat ke defibrilator dan basic life support memberi harapan pasien bertahan hidup. Henti jantung dapat terjadi tanpa fibrilasi ventrikel, takikardia ventrikel, asistole atau disosiasi elektromekanik (juga dikenal sebagai PEA (pulseless electrical activity). Berbagai kondisi klinik bisa menjurus ke henti jantung. Sebagian di antaranya harus dideteksi sebelum terjadi henti jantung.

Henti jantung yang mengancam
Henti jantung dapat terjadi tanpa diantisipasi pada AMI, edema paru atau dengan penyakit jantung berat yang mendasari. Kebalikannya, henti jantung di bangsal bedah sering didahului oleh tanda-tanda peringatan seperti hipotensi, takikardia, nyeri dada, dispnea, demam, gelisah atau bingung. Hipoksemia, hipovolemia, dan sepsis bisa berlanjut ke henti jantung jika tidak didiagnosis dan dikoreksi dengan cepat. Jangan ragu meminta bantuan tim resusitasi atau tim ICU. CPR untuk pasien yang sepsis atau hipovolemia biasanya gagal.
Bila pasien diidentifikasi sebagai sakit berat dan memiliki risiko henti jantung, poin-poin berikut harus cepat dinilai:
· Oksigenasi: apakah jalan napas bersih dan apakah pasien bernapas cukup? Berikan O2 aliran tinggi dan dukungan ventilasi manual jika perlu. Pantau dengan pulse oximetry dan ukur gas darah. Lihat bagian tentang dispena akut dan gagal napas (Bab 41).
· Apakah pasien sadar?: apakah pasien dinarkosis atau oversedasi?
· Apakah pasien hipovolemik? Kebanyakan pasien hipotensi harus diberikan cairan sebagai bagian dari manajemen awal. Hanya jika pasien telah henti jantung cairan iv tidak efektif (bahkan dapat memperburuk edema paru), namun kecemasan ini jangan sampai menghindari cairan kepada banyak pasien hipotensi.
· Bingung atau tingkat kesadaran menurun harus dianggap sebagai tanda perburukan klinik yang bermakna dan penyebabnya harus segera dicari.
· Singkirkan sepsis. Takipnea atau kegaduhan mental (bingung) bisa merupakan tanda pertama septikemia pada pasien bedah. Periksa suhu badan. Ambil darah untuk biakan. Pikirkan masalah intraabdomen: kebocoran empedu, kebocoran anastomosis usus. Berikan antibiotik jika ragu.
· Periksa gangguan elektrolit termasuk asidosis metabolik.
· Pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke ICU.
· Obati nyeri. Nyeri menyebabkan pelepasan adrenalin (epinefrin) dan meningkatkan risiko aritmia jantung.

CPR (cardiopulmonary resuscitation)
Bilamana terjadi henti jantung, tim resusitasi harus selalu dipanggil kecuali jika pasien ‘bukan untuk CPR’. Defibrilasi dini dan basic life support adalah yang terpenting.
Manajemen henti jantung dirinci pada buku ajar lain, namun protokol untuk basic dan advance life support diberikan pada Gambar 36.1 dan 36.2 pada akhir bab ini.

CPR pada pasien bedah
· CPR mempertahankan curah jantung yang rendah ke organ-organ vital bila dilakukan dengan baik. Ada kalanya, kompresi jantung dengan dada terbuka digunakan untuk pasien dengan PEA (pulseless electrical activity) setelah trauma tembus, setelah sternotomi atau selama pembedahan abdomen atau toraks.
· Pada fibrilasi ventrikel atau ‘takikardia ventrikel tanpa denyut’, dua kejutan pertama harus sebesar 200 J dan setelah itu 360 J. Saat durasi henti jantung meningkat, kemungkinan defibrilasi berhasil adalah kecil.
· Prognosis henti jantung paling baik pada pasien dengan henti jantung yang diketahui orang lain, dengan CPR oleh seseorang yang terlatih dalam teknik. Bila ada fibrilasi ventrikel dilakukan defibrilasi dini. Prognosis jelek adalah pasien asistole, penanganan terlambat, dan pasien dengan penyakit banyak organ.
· PEA juga memiliki prognosis jelek, kecuali jika penyebabnya cepat diidentifikasi dan diatasi. Jika mekanisme yang melandasi adalah hipovolemia, yang dikelola dengan agresif dan dikerjakan operasi, sebagian dari pasien-pasien ini akan selamat. Sebab-sebab lain dari PEA meliputi edema paru, infark miokard, tension pneumothorax, tamponade jantung, dan masalah elektrolit.
· Adrenalin (epinefrin)( 1 mg iv) selalu diberikan sepanjang CPR untuk mempertahankan tonus pembuluh darah dalam upaya mempertahankan sirkulasi otak selama resusitasi. Gunakan larutan 1:10.000 ( 1 mg/10 ml) intravena, walaupun dosis ganda bisa diberikan melalui pipa endotrakea jika vena tidak bisa diakses.
· NaHCO3 sebaiknya diberikan menurut panduan gas darah, namun biasanya dibutuhkan setelah 15 menit henti jantung dengan dosis 50 ml Bic Nat 8,4% harus diberikan lebih dini jika henti jantung disebabkan asidosis metabolik.
· Periksa latar belakang penyakit untuk mendiagnosis masalah yang melandasi dan membantu memutuskan apakah resusitasi perlu dilakukan berkepanjangan.
· Hentikan resusitasi jika pasien tidak memberi respon terhadap advanced life support. Walaupun setiap pasien berbeda, dalam praktek resusitasi dari fibrilasi ventrikel tidak mungkin berhasil setelah 15-20 menit CPR, atau dari asistole atau PEA setelah 10-15 menit CPR. Namun, pada kasus hipotermia atau overdosis obat anestesi lokal, nasihat ahli dari tim henti jantung atau tim ICU harus diperoleh jika diindikasikan resusitasi yang berkepanja-ngan.

Pernyataan “bukan untuk resusitasi’
Banyak pasien di bangsal tidak cocok untuk resusitasi karena prognosis secara keseluruhan buruk atau karena permintaan pasien. Bila terjadi ini harus dibahas dengan pasien dan/atau keluarganya dan ditulis dengan jelas pada kartu pasien sehingga tindakan resusitasi tidak dilakukan jika ada henti jantung.


Bacaan lanjut

1. Doyal L, Wilsher D (1993). Withholding cardiopulmonary resuscitation: proposals for formal guidelines. British Medical Journal 306:1593-6.
2. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al, (1998). Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. British Medical Journal 316:1853-8.
3. O’Keefe S, Ebell MH (1994). Prediction of failure to survive following in-hospital cardiopulmonary resuscitation: comparison of two predictive instruments. Resuscitation 28:21-5.
4. Resuscitation Council (UK) (1998). Advanced life support course provider manual, 3rd edn.
5. Smith A, Wood J (1999). Can some in-hospital cardiopulmonary arrests be prevented? Resuscitation in press.
6. Stewart K (1995). Discussing cardiopulmonary resuscitation with patients and relatives. Postgraduate Medical Journal 71:585-9.